建设项目竣工环境保护验收申请登记卡

项目名称

建设单位

（盖章）

法人代表

联系人及联系电话

通讯地址

邮政编码

建设地点

建设性质 新建  改扩建 技术改造 画√

总投资（万元）

环保投资（万元）

投资比例

  %

环评登记表审批部门、文号及时间

建设项目开工日期、试运行日期

工程占地                  平方米

使用面积                           平方米

审批登记部门主要意见及标准要求：

项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：

污染防治措施的落实情况：

废水排放情况

用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

处理

设施

废水排放量

（吨/日）

高度及去向

废水排放去向

噪声排放情况

产生噪声设备及个数

固体废弃物排放情况

产生量

（吨/年）

周围噪声

敏感点及个数

去向

建设单位其他环境问题说明：

负责验收环保行政主管部门登记意见：

                                                          （公章）

经办人（签字）：                                              年    月    日